PROGETTO PILOTA “AGENDA 2030 DELLE BAMBINE E DEI BAMBINI” a.s. 2022/23
Finanziato da Città metropolitana di Bologna
Realizzato in collaborazione con i partner
AdTR CNR Bologna – Istituti CNR e INAF, ASSOCIAZIONE DONNE E SCIENZA, UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA – UAT Bologna
IC 4 BOLOGNA, IC 7 BOLOGNA, IC 6 IMOLA, IC 7 Imola, IC CENTRO CASALECCHIO, DD ZOLA PREDOSA
DICHIARAZIONE LIBERATORIA PER FOTOGRAFIE E RIPRESE VIDEO – STUDENTESSE E STUDENTI MINORENNI
(D.lgsl.196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”)
Io sottoscritto nato a ( ) il , residente a ( ). In via/piazza _
Io sottoscritta nata a ( ) il , residente a ( ). In via/piazza
genitore/i dell’alunn ___ frequentante la classe _ dell’Istituto ________________________________________
AUTORIZZO / AUTORIZZIAMO
la Città metropolitana di Bologna e i partner del progetto sopra citati ad effettuare ed utilizzare fotografie, video o altri materiali audiovisivi contenenti l’immagine,
il nome e la voce del/la proprio/a figlio/a all’interno delle attività riconducibili al progetto.
La Città metropolitana di Bologna e i partner assicurano che le immagini e le riprese audio-video realizzate potranno essere utilizzate esclusivamente per
documentare e divulgare le attività svolte.
La presente autorizzazione non consente l’uso dell’immagine in contesti che pregiudichino la dignità
personale ed il decoro del/la/dei sottoscritt_ e del proprio / della propria figlia/o e comunque per usi o fini diversi da quelli sopra indicati.
Il/la/i sottoscritt_ conferma/no di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa
derivante da quanto sopra autorizzato.
In fede, (Luogo e data)
Firma di entrambi i genitori